Виды повреждения коленного сустав (КС). Механизм травмы.

Наиболее распространенными травмами КС являются ушибы, т. е. прямая травма КС, когда происходит непосредственный контакт, чаще всего передней поверхностью КС о твердый предмет (бетонный пол, стена и др.) или при ударе каким-либо предметом по КС. В первые минуты пациенты ощущают сильную боль. Сильные ушибы сустава могут сопровождаться, так называемым гемартрозом (скопление крови в полости КС от порванных сосудов, чаще всего в капсуле сустава или из сухондрального слоя кости). Также, при прямых ударах, чаще всего, повреждается хрящ, что в дальнейшем будет проявляться болями, хрустом в суставе. Диагноз «ушиб» наиболее часто ставят пациентам на этапе травмполиклиники, хотя зачастую пациенты утверждают, что никакого прямого контакта КС с твердой поверхностью не было, однако это считается рабочим диагнозом. Качественная диагностика травмы КС чаще производится в специализированных отделениях, где выясняется более точный диагноз. Механизм непрямых травм чаще всего следующий. Есть такое понятия как замковый механизм КС, который при полном разгибании препятствует ротационным движениям голени. В связи с этим частые повреждения менисков и связок связаны с ротационными движениями КС, при фиксированной стопе и разогнутой ноге. Пациенты производят резкую ротацию корпусом во внутреннюю или наружную сторону, при этом бедренная кость, как более массивная, может повреждать мениски или даже, при продолжении действия силы, рвать связки. Другими распространенными непрямыми механизмами повреждения является резкое угловое отклонение голени относительно бедра (вперед, назад, вбок), что, например, часто происходит в футболе — удар в опорную ногу. Этот механизм наиболее характерен для разрыва связок. В моей практике встречались и такие курьезные механизмы травм, как резкое вставание с унитаза, соскальзывание ноги с лопаты при копке картошки, неудачное принятие позы в йоге и т.д.

Повреждение менисков

В 5–8 раз чаще повреждается медиальный (внутренний) мениск вследствие его меньшей подвижности. Латеральный мениск в большинстве случаев успевает уйти из-под травмирующей нагрузки, сместиться внутрь полости сустава или наоборот ближе к капсуле, где он прикрепляется, и избежать повреждения. Также повреждение мениска может произойти даже без острой одномоментной травмы. Такую травму называют хронической, и разрывы такого рода, чаще всего в зоне заднего рога мениска — дегенеративными («усталостными»). Дегенеративные разрывы часто встречаются у людей, которые в силу своей профессиональной деятельности вынуждены работать в стесненных условиях (на коленях, на корточках), где задняя часть мениска (задний рог) подвергается хронической компрессии бедренной костью и со временем могут произойти подобные разрывы, которые также начинают беспокоить пациента. Классическое проявление повреждения мениска это блокада сустава. При этом порванная часть мениска ущемляется в суставной щели и, по сути, вызывает блок сустава (не согнуть, не разогнуть ногу). При этом амплитуда движений резко сокращается. Устраняется блокада сустава врачом, хотя в некоторых случаях, при частых повторных блокадах, сами пациенты научаются самостоятельно устранять блокады. При повреждении мениска не всегда происходит блокада КС. Разрывы менисков могут проявляться просто болями, например, локально в заднем отделе КС (при разрыве рога мениска). Могут возникать проблемы при приседании на корточках, когда зона заднего рога подвергается сильной компрессии, и тогда пациенты могут ощущать чувство проскока, щелчка, присутствия инородного тела в суставе.

Повреждение передней крестообразной связки (ПКС)

Наиболее часто подвергается разрыву передняя крестообразная связка (ПКС). Такая травма чаще характерна у спортсменов: футболистов, горнолыжников и др. видов активного спорта. Хотя эту связку можно повредить и в быту – падения на улице, автотравмы, танцы и др. В остром периоде разрыв ПКС проявляется болью, ограничением движений и тем же гемартрозом (скоплением крови), потому что ПКС очень хорошо кровоснабжается и иннервируется. В ней много нервных рецепторов, кровеносных сосудов. Поэтому при разрыве ПКС в полости КС возникает внутреннее кровотечение, и за считанные часы сустав может быть полон крови. Что, кстати, травматологов амбулаторного звена и заставляет в первую очередь подумать об ушибе. Поэтому для уточнения диагноза необходимо более подробно расспросить пациента о характере, механизме травмы, был ли это прямой удар по КС или непрямой механизм травмы. После стихания острого периода, т. е. по проишествии гемартроза, при увеличении объема движения в КС, пациенты начинают отмечать нестабильность в КС. Это проявляется, как говорят пациенты, в том, что «нога вылетает». Это действительно происходит при каких-то неловких движениях или спортивных нагрузках. Может происходить подвывих голени. Пациент с порванной ПКС, с давностью разрыва уже несколько недель или месяцев, отмечает, что он постоянно думает об этом КС. Он теряет автоматизм, который присущ здоровым людям, которые не думают как ногу поставить или согнуть, присесть, чтобы не вызвать болевых ощущений. Это происходит из-за потери обратной связи коры головного мозга с рецепторами связки, которые гибнут при ее разрыве. А эта связь необходима для обеспечения двигательного контроля и распределения тонуса мышц. Часто разрывы ПКС и мениска сочетаются, и по нашим наблюдениям, это происходит в большинстве случаев. Необходимо сказать, что даже если при первичной травме повреждение покровного хряща не произошло, а давность разрыва ПКС составляет уже несколько месяцев, а часто и лет, то в суставе нарастают дегенеративные изменения, как, в любом, «люфтящем» механизме. Начинает изнашиваться хрящ, могут возникать дегенеративные разрывы менисков, а это уже означает начало посттравматического деформирующего артроза (ДА). Еще хуже дело обстоит при разрыве нескольких связок, такие случаи возможны при тяжелых травмах, ДТП. Происходит сильное травматическое воздействие на КС. Часто вместе с ПКС рвутся и боковые связки, чаще всего внутренняя боковая, реже наружная боковая связка.

Повреждения хряща

Это также частый тип повреждения КС. Чаще всего в результате прямой (но и непрямой тоже) травмы происходит повреждение покровного гиалинового хряща в суставе. В лучшем случае это размягчение хряща (т. н. хондромаляция), в худшем – хондральные и остеохондральные переломы (не путать с переломом костей!). Что такое хондральные переломы становится понятным, если представить нанесение ударов молотком по кафельной стене (могут образовываться трещины или даже дефекты). Повреждения хряща сопровождаются болью, хрустом. Все травмы в будущем грозят развитием деформирующего артроза (ДА). ДА – это финальная стадия любой травмы. Артроз может развиться, и после повреждения менисков, и после ушибов сустава, и после разрыва связочного аппарата. Нелеченные травмы гораздо быстрее приведут к артрозу, особенно это касается порванных менисков, которые поврежденной частью буквально протирают за считанные месяцы или годы хрящ. Может оголиться сухондральная кость, на которой никогда уже хрящ не образуется. Также это касается и разрыва связок. Нарушается биомеханика движения в суставе. Сустав работает неправильно, с люфтом. Это тоже, естественно, приводит к износу хрящевой ткани.

Диагностика. Осмотр.

Во-первых, если специалист опытный, он уже при клиническом осмотре на консультации, может поставить предварительный диагноз, предположить вероятный круг повреждений КС. Однако и он не всегда может указать точный характер повреждения менисков, степень разрыва связки, который может быть полным или частичным. Используется стандарт исследования коленного сустава, который может быть расширен в зависимости от требований:

1. рентгенологический метод,
2. магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава. Однако хочется сказать, что достоверность результатов обследования МРТ составляет порядка 60-80%. В остальных случаях достоверный диагноз, т. е. полученный при артоскопии, и заключение МРТ могут расходиться,
3. Узи коленного сустава
4. Узи вен нижних конечностей для исключения флебита, тормбоза

А теперь можно поговорить о моей любимой артроскопии

Что касается самой операции, то «золотым стандартом» во всем мире сейчас является артроскопия, т. е. малоинвазивное хирургическое вмешательство в полости КС. Данная операция относится к т. н. эндовидеохирургии. При проведении этой операции производятся два прокола (порта) в КС, через один порт вводится артроскоп (система линз с подсветкой), изображение передается на монитор. Через другой порт вводятся различные диагностические инструменты — крючки выкусыватели, зажимы, артроскопические рашпили и т. д. Неоспоримыми преимуществами такого вмешательства по сравнению с «открытыми» операциями являются его минимальная травматичность, а, следовательно, невысокий уровень боли и быстрое восстановление, отсутствие необходимости, во многих случаях, носить гипс и пользоваться костылями, отличный косметический эффект (практически нет рубцов). На первом этапе операции всегда производится диагностика, т. е. сустав осматривается полностью. Проверяется наличие или отсутствие повреждений менисков, связок, суставного хряща. И, соответственно, определившись с кругом повреждений, хирург начинает их устранять. Если речь идет о повреждении суставного хряща, часто производиться т. н. холодноплазменная абляция покровного хряща. Она является обязательной во время проведения операции в нашей клинике. Иногда требуется провести хондропластику, т. е. производится шлифовка хряща- наноситься перфорационные отверстия в кости (туннелизация по Бэку) для того чтобы при кровотечении оголенная кость «прикрыла» себя рубцовой тканью. Конечно, гиалиновый хрящ в месте его полной утраты уже никогда не образуется, но, при замещении рубцовой тканью, снизится болевой синдром, и кость будет защищена. При обширных и глубоких остеохондральных дефектах я провожу мозаичную хондропластику, но эта операция проводится на втором этапе в плановом порядке. При повреждении менисков, в 95% случаев, они подвергаются резекции, т. е. убирается поврежденная часть мениска. Тем самым этот поврежденный лоскут уже не будет ущемляться между костей, не будет вызывать блокады, болезненность. В случаях острых разрывов менисков, когда разрывы происходят в т. ч. «красной зоне», где мениск кровоснабжается, в ранних сроках возможна операция шва мениска, когда мениск рефиксируется, т. е. подшивается к капсуле сустава. В таком случае, пациенту требуется иммобилизация (гипс, ортопедический тутор), от 4 до 6-ти недель, при устраненной осевой нагрузке (ходьба на костылях). Мениск в таких случаях может прирасти и полностью восстановить свою функцию. Но и при удалении части мениска, когда остается его большая часть, мениск продолжает выполнять свою функцию. При паракапсулярных разрывах менисков, производится т. н. менискэктомия – мениск убирается полностью, сустав лишается защитной прокладки, и тот отдел сустава, где отсутствует мениск, очень быстро износится. Часто это приводит к искривлению оси конечности, нога, по сути, искривляется внутрь или наружу. Т.е. быстро прогрессирует деформирующий артроз. Вариант радикального лечения – это протезирование коленного сустава в будущем. При обнаружении порванных связок (ПКС или ЗКС) необходимо выполнить их восстановление (синонимы: реконструкция, пластика, замена). При восстановлении связок еще до сих пор в мире идет много споров о материале, каким лучше замещать связку. А также, какие фиксаторы при этом использовать, как правильно проходить курс реабилитации, чтобы максимально функционально восстановиться.
Сразу хочу уточнить, что шов связки никогда не делается. Даже в случае острых разрывов сшить разорванные волокна не представляется возможным. Принципиально заменителями связок могут являться либо искусственные материалы (лавсан, капрон, дакрон, перилен), либо «живые» ткани (ткани пациента, донорские ткани). Применение искусственных материалов было популярно в конце 80-х годов прошлого века, когда восстановление спортсменов происходило достаточно быстро. Однако такая связка являлась чужеродным материалом для КС. Даже без видимых травм по прошествии 5–7 лет зачастую эти связки просто рассасывались, т. е. организм отторгал этот материал. Они полностью перетирались, и опять пациента настигала нестабильность. Поэтому сейчас в крупных центрах артроскопической хирургии такая методика признана несостоятельной. В мире используют две методики, в зависимости от применяемого имплантанта. Применять сухожилия подколенной группы мышц бедра (подколенные сухожилия), либо трансплантант с костными блоками из собственной связки надколенника. Оба метода являются сейчас популярными. Функциональные результаты пациентов, оперировавшихся этими методами сравнительно одинаковы. Второй проблемой является выбор фиксатора. Мало того, что трансплантант нужно провести в костные каналы, нужно его еще как-то зафиксировать. Одной из популярных методикой является методика — это использование рассасывающихся (биодеградирующих) фиксаторов RigidFix (США). Эти фиксаторы впоследствии способны рассосаться и заместиться костной тканью. Такая методика является приоритетной в нашей клинике «Медар».

Реабилитация.

Самый долгий период восстановления это после операции на крестообразных связках, срок полного восстановления (до начала занятий активным спортом) занимает около полугода. В период восстановления вводится запрет на тяжелый физический труд, на активные виды спорта. В нашей клинике внедрена так называемая индивидуальная агрессивная реабилитационная программа, направленная на интенсивное восстановление.
Первое время пациенту даем иммобилизацию ортопедическим ортезом от 14 до 20 дней, рекомендуем ходьбу на костылях. После этого следует реабилитация, т. е. фаза активной «разработки» сустава. Состоит реабилитация из физиолечения, лечебной физкультуры, которые направлены на скорейшее снятие послеоперационного отека, увеличения объема движения, пациент учится заново правильно ходить. Через 2-3- месяца разрешаются для укрепления мышц такие виды нагрузок как бассейн, велотренажер, потому что от функционального состояния мышц зависит конечная физиологическая стабильность сустава. После артроскопической резекции менисков, хондропластики хряща, гипс вообще не предусмотрен. В этот же день пациент может уже аккуратно наступать на ногу, со следующего дня можно уже начинать щадящую ЛФК, физиолечение. Такие пациенты быстро возвращаются в строй. И, к примеру, при стандартной резекции мениска, профессиональный спортсмен может вернуться к своей профессиональной деятельности через месяц после операции. После окончательного восстановления подразумевается, что пациент потенциально может нести предшествующие нагрузки. В нашей клинике пациент уходит домой в этот же день или на следующий день после операции

Артроскопия при других заболеваниях и травмах колена

Среди травм можно отметить также острые вывихи коленной чашки, которые впоследствии могут повторяться особенно в случае имеющейся предрасположенности в виде дисплазии бедренно-надколенникового сочленения (т. н. привычный или рецидивирующий вывих надколенника). Также атроскопически можно вылечить перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости со смещением отломков. Действительно кроме многочисленных травм коленного сустава существует еще много заболеваний коленного сустава. Среди заболеваний выделяют заболевания хряща (остеоартроз, хондромаляция), заболевания синовиальной оболочки (хронические синовиты, синовиальный хондроматоз, ревматоидный артрит, псориатический артрит, подагра и т. д.), остеохондропатии (болезнь Кенига) и некоторые другие. В случае заболеваний артроскопия позволяет уточнить диагноз и вызвать ремиссию процесса (во многих случаях стойкую).